Реформа медицины в Украине. Была бы успешнее, если бы не...

Второй этап медицинской реформы в Украине стартовал 1 апреля — примерно в это же время страна столкнулась с пандемией коронавируса. Украинские врачи по сей день сражаются с вирусом, статистика среди заболевших не радует. Медики признаются, что пандемия повлияла на их работу, тем не менее, чиновники утверждают, что COVID-19 не помешает реформе существенно. По крайней мере, так заявили в департаменте здравоохранения Донецкой облгосадминистрации.

В офисе президента еще в мае поручили министерству здравоохранения «сохранить все положительные моменты этой реформы и срочно исправить ошибки». Что происходит в регионах, пока центральный орган пытается сдержать распространение коронавирса и одновременно думает над модификацией реформы?

«Первичка» уже чувствует реформу, а «вторичка» пока лишь берет разгон

В Донецкой области реформой первичного звена довольны, прежде всего, семейные врачи, профессионализм которых востребован. Да, работы много и пока хватает лишних дел, как, например, бумажный и электронный документооборот у тех, кто еще окончательно не компьютеризировался. Но у тех врачей, с кем пациенты подписали большое количество деклараций, теперь и зарплаты выросли. Правда, это прежде всего касается городских врачей. В сельской местности не так — здесь пациентов в разы меньше, впрочем, как и врачей.

Сегодня в Донецкой области (на подконтрольной Украине территории) действуют 34 центра первичной медико-санитарной помощи. Они обслуживают около 2 миллионов человек. В то же время, лишь 1,3 миллиона подписали декларации с семейными врачами. По данным ДонОГА, 72% населения области обзавелись семейными докторами.

Оказание медпомощи теперь не зависит от места проживания или регистрации пациента. Теперь медики «первички» все чаще пользуются электронными направлениями, а пациенты — онлайн-записью на прием. Сейчас наиболее активно развиваются центры первичной медико-санитарной помощи в Бахмуте, Краматорске, Мариуполе, Покровске, Селидово, Бахмутском районе.

«По состоянию на сегодня оплата работы врачей первичного уровня выглядит таким образом: почти 50% врачей получают зарплату от 16 тысяч гривен, 27% врачей — до 10 тысяч гривен и 23% врачей получают от 11 до 15 тысяч гривен», — рассказал руководитель Донецкого облздрава Владимир Колесник.

Он уточнил, что зарплата составляет от 85 до 90% от всех расходов медицинских учреждений.

Львовская область оказалась в тройке регионов, где год назад жители подписали наибольшее количество деклараций с семейными врачами.

Правда, сейчас из-за пандемии коронавируса в регионе возникли проблемы с первичным звеном — пациенты часто жалуются на отсутствие реакции семейных врачей на симптомы, которые связывают с COVID-19. Об этом пишет «Дивись. Інфо» .

«Я получаю десятки звонков о том, что семейные врачи не работают согласно протоколу, не могут прибыть, не дослушав до конца пациента, рекомендуют вызвать карету "скорой", — заявил заместитель председателя Львовской ОГА Иван Собко. — Если таким образом будут действовать все, то может быстро наступить коллапс. Призываю четко реагировать по каждому звонку. «Скорая» должна ехать только к человеку, которого нужно госпитализировать. Я прошу прислушаться, потому что эти сигналы поступают не только мне, но и на горячую линию Минздрава. На последнем совещании министр акцентировал внимание, что НСЗУ будет делать детальный анализ работы семейных врачей».

По словам Собко, если Нацсовет зафиксирует системные факты нереагирования, или непрофессионального реагирования, врачи рискуют остаться без работы. Пока о случаях расторжения соглашений с семейными врачами в регионе никакой информации нет.

В отличие от терапевтов, педиатров и семейных врачей, узкоспециализированные медики  Донетчины пока не могут похвастаться существенным повышение зарплат. А именно их сфера, то есть специалистов «вторичного звена» должна быть реформирована с апреля. 

Медучреждения, которые автономизировались, закупили необходимое оборудование, компьютеризированы и имеют лицензии, теперь стали коммунальными неприбыльными предприятиями. Теперь они должны получать финансирование от Национальной службы здоровья Украины совершенно по другому принципу: сколько пациентов воспользовались услугами больницы, столько она и получила денег. Больницы закупают на свое усмотрение новое оборудование, зарплату медработников определяют в трудовом договоре. Особенность в том, что теперь возможности каждой больницы зависят от менеджерских навыков ее руководства. Деньги идут не только за пациентами, как уже не раз было сказано о реформе, но и за качеством услуг.

«Учреждение, которое уже является некоммерческим предприятием, производит и продает конкретные услуги, местный совет уже не обязан его финансировать. Это дает больше возможностей. Сейчас руководитель гораздо свободнее в принятии решений относительно денег, штатов, помещений. У руководителя две задачи: увеличить доходы и уменьшить расходы. Откуда получить деньги? Первое — это от НСЗУ, который, грубо говоря, оплачивает выполненную работу по ценам прайса на 26 пакетов услуг. Все их предоставлять заведение не может, потому что к каждому пакету есть технические требования, в основном это наличие того или иного специалиста или той или иной аппаратуры. И в этом плане оптимизация — это не обязательно сокращения. Потому что если у заведения нет того или иного специалиста, а он хочет предоставлять этот пакет услуг, то наоборот этого специалиста нанимают и ищут аппаратуру, обращаясь за инвестициями к местной власти», — поясняет консультант по внедрению медреформы Александр Ябчанка.

Пока многопрофильные больницы продолжают перестраиваться, закупать оборудование, проводят слияние медучреждений, чтобы экономить. Из-за пандемии коронавируса медучреждения по всей Украине так и не смогли испытать свои силы в бюджетном планировании. С июля по декабрь государственное финансирование медучреждений в Украине должно было сократиться до формулы «60 на 40», где 60% — это субвенции, а 40% — случаи лечения пациентов. То есть, уже к концу года больницы должны научиться зарабатывать на своих услугах. Пока этого не происходит, потому что медучреждения работают не в полную силу — все внимание направлено на борьбу с коронавирусом.

До пандемии больницы Донетчины по-разному готовились к реформе. У каждой — свои методы экономии и свои источники финансирования. Например, можно участвовать в проектах Государственного фонда регионального развития (ДФРР), Европейского инвестиционного банка или пользоваться поддержкой местной или областной власти, если в бюджете есть деньги.

Не только больницы Донецкой области столкнулись с такими проблемами. Например, во Львовской области тоже пока не спешат анализировать промежуточные результаты реформы. Директор департамента здравоохранения Львовской ОГА Орест Чемерис считает, что пока подводить итоги рано.

«Сейчас, во время коронавируса, есть многопрофильные больницы, которые подписали соглашения на другие пакеты услуг, но из-за пандемии переориентированы на монопрофильные инфекционные стационары. Соответственно, из-за коронавируса, они не имеют возможности работать по пакетам, на которые они подписали соглашения. То есть пока делать оценку изменений невозможно. Мы даже не можем сравнить показатели этого года с прошлогодними, так как в прошлом году, условно говоря, 8-я больница принимала пациентов хирургических, дерматологических, нейрохирургических, травмы, хирургическую патологию, а в этом году она с 12 марта принимает только пациентов с COVID-19», — пояснил чиновник.

Каково это теперь быть семейным врачом?

Галина — семейный врач в одной из амбулаторий Славянска. У нее перебор пациентов. Она обслуживает гораздо больше пациентов, чем положено семейному врачу. А все потому, что она также лечит детей.

«Теперь мы знаем, за что конкретно мы получаем нашу зарплату. Люди доверяют нам. Они знают, что могут позвонить своему семейному врачу, а он поможет — подскажет. Не так как было раньше. Сейчас все стало компьютеризировано. Ты вошел в базу — увидел своих пациентов, ты их знаешь. Не по участкам, как раньше. У меня уже плюс 200 пациентов. Это считается перебором», — поясняет Галина.

По словам медика, в день она принимает 80-90 человек. К тому же, параллельно она консультирует пациентов по телефону. В день может набраться до 200 звонков.

«Я работаю то в инфекционном боксе с больными COVID-19, то на приеме, то с грудными детьми. График бешенный, но пока мы справляемся», — описывает Галина трудовые будни.

Медреформа позволяет пациентам записываться на прием по телефону или онлайн, если больница уже обеспечена техникой и базой пациентов. Вот только это привело к тому, что люди неделями ждут оперативной консультации семейного врача и направления от него к узкому специалисту. Так происходит в больницах, где действует строгое правило: «прием семейного врача — обязательно по предварительной записи».

Галина отмечает, что в работе использует «человеческий подход», то есть гибкий график приема пациентов.

«Эту систему в Украине называют европейской. У меня есть коллеги, которые работают по такой системе. Но я прекрасно понимаю, если у кого-то болит сердце, и ставить его на прием через две недели, может оказаться слишком поздно. У меня этой системы нет, потому что принимаю и детей, и взрослых. Для детей это не очень удобно. Если я поставлю, например, прием ребенка с больным горлом через неделю, будет много жалоб. Поэтому со всеми находим общий язык», — говорит Галина.

Она отмечает, что отчасти такая нагрузка на славянских медиков обусловлена нехваткой кадров.

«Молодых специалистов мало, боятся. С новой системой появилось много новых нагрузок, которых не было раньше. Есть бумажный вариант ведения документов, историй болезни, а есть компьютерный. Система не совсем доработана, потому что, например, мы пока делаем оба варианта. А, например, в Бахмуте, уже полностью перешли на электронную версию», — рассказала медик.

В облздраве знают о проблеме нехватки кадров — она касается не только Славянска или всей Донетчины. Врачей, особенно узкоспециализированных, не хватает по всей Украине.

Укомплектованность медицинскими кадрами в Донецкой области — 75%, медицинскими сестрами — 91%. Врачебный коллектив очень медленно молодеет. В «первичке» Донецкой области более 40% семейных врачей — пенсионного или предпенсионного возраста.

Помимо стационара, семейные врачи по несколько дней в неделю дежурят совместно со «скорыми». Когда на «103» приходит вызов от человека, который не нуждается в экстренной помощи, его переводят на дежурного лечащего врача. После консультации медик решает, выезжать ли с бригадой экстренной помощи к пациенту или нет.

Реформа предусматривает оказание экстренной медпомощи человеку даже если у него нет подписанной с семейным врачом декларации.

А что с реформой экстренной помощи?

В Донецкой области — уже не первый год реформируют систему экстренной медпомощи. Еще до начала боевых действий, когда Донецк был под контролем украинской власти, город наряду с остальными получил новые автомобили, оборудование, медикаменты.

«Та реформа действительно позволила системе скорой медпомощи централизоваться на региональном уровне. Скорая помощь перестала быть маленьким придатком районного или городского здравоохранения, а стала самостоятельной отраслью медицины с едиными стандартизованными современными европейскими подходами. Она получила единую вертикаль управления и финансирования. Уже ресурсное наполнение и подходы к развитию скорой помощи не зависели от местечковости. Это был централизованный подход», — вспоминает директор Донецкого областного Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф Игорь Кияшко.

При этом, тогда многие проблемы так и не удалось решить. Это и кадровый дефицит, который сейчас еще более усугубился. Это и плохое состояние помещений, в которых работают медики в промежутках между выездами.

Сегодняшняя реформа, по словам специалиста, совершенно другого направления.

«Это переход на обслуживание населения по программе государственных финансовых гарантий. Это принципиально другой подход в формировании бюджета. Мы были учреждениями, теперь мы стали предприятиями, которые должны оказывать качественно услугу и получать за нее определенные деньги», — считает Кияшко.

В планах у Центра — обучение новых сотрудников, покупка оборудования и модернизация системы, благодаря которой «скорые» работают быстрее — базы данных, GPS-навигация, компьютеры.

«Но революции за один день не делаются», — констатирует директор Центра.

Также по теме:

По его словам, тариф, изначально предложенный НСЗУ, не покрывал финансовые потребности и возможности центров скорой помощи. Например, в апреле Центр получил 80% от того, что раньше было субвенциями. С августа тариф повышен, но на собственном кармане работники бригад «скорой» этого не ощущают.

«Значительного роста зарплаты, к сожалению, пока не произошло. Те надбавки, которые сейчас получают наши работники за обслуживание больных с коронавирусной инфекцией, это разовые выплаты и не для всех. Для того, чтобы у центров экстренной медпомощи была возможность повысить зарплату своим работникам, надо иметь другой бюджет. Это зависит от того, сколько денег может выделять НСЗУ, от того, насколько местная, областная власть может дополнительно выделять средства. Никто не запрещает любому городу выделить дополнительные деньги для работников подразделения скорой», — считает Кияшко.     

Оказание экстренной медицинской помощи — это часть государственной безопасности страны, убежден он, а значит люди, обеспечивающие эту безопасность, не могут получать зарплату, ниже средней по стране, как это происходит сейчас. 

Материал подготовлен в рамках проекта «Змінюємося разом: як реформи наближають Львівщину та Донеччину до ЄС» в рамках программы медийных обменов от Ассоциации органов местного самоуправления «Еврорегион Карпаты Украина — Карпатское агентство регионального развития» при финансовой поддержке Львовского областного совета.